Бюгельное протезирование. Замковое крепление.

  Замковые крепления для протезирования зубов. Часть I

Введение

Замковое крепление (attachment) — ЗК — состоит из двух (иногда и более) частей,матрицыи патрицы, которые вместе формируют высокоточное разборное соединение. Одна из этих частей может быть соединена с поверхностью искусственной коронки, фиксирована в корнке зуба, укреплена на импланте, фиксирована при помощи адгезионной техники к твердым тканям коронки зуба. Другая — интегрирована в съемный протез и используется для обеспечения механического соединения.

http://www.medicus.ru/images/upload/80433.jpg

Замковые крепления должны функционально обеспечивать:

  • Опору — сопротивление движению протеза по направлению к тканям протезного ложа
  • Ретенцию — сопротивление движению протеза по направлению от тканей протезного ложа
  • Возвратно-поступательные движения — противодействие силам, вызываемым ретенционными элементами
  • Стабилизацию — противодействие силам, вызывающим смещение протеза во время функции
  • Фиксацию — противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от опорного зуба

Кламмера и замковые крепления:

Фиксация и стабилизация классических съёмных протезов осуществляется за счет кламмеров. Простейший опорно-удерживающийкламмер содержит окклюзионную накладку и два плеча: одно из них обеспечивает ретенцию, другое — оказывает стабилизирующее действие. Использование кламмеров при проектировании съёмных протезов имеет ряд недостатков: кламмера являются ретенционными пунктами для скопления зубного налёта и пищевых остатков (это может привести к развитию заболеваний маргиального периодонта),

http://www.medicus.ru/images/upload/80434.jpg

жесткие плечи кламмеров со временем вызывают истирание твёрдых тканей и подвижность опорных зубов, кламмера не обеспечивают надлежащей эстетики.

Несмотря на разнообразное количество замковых креплений в них используются те же принципы чтои в опорно-удерживающихкламмерах — наличие вертикальной (окклюзионной или придесневой) ограничительной накладки, реципрокного антиопрокидывателя и ретенционного механизма.

Таким образом, правильное использование замковых креплений успешно решает физиологические и эстетические проблемы классических съёмных протезов.

Типы замковых креплений:

ПРЕЦИЗИОННЫЕ ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ

(high-precisiondental attachments):

Прецизионные замковые крепления являются высокоточными, изготавливаются фабрично путём фрезерования на станках с компьютерным управлением и имеют ограниченные допуски точности. Допустимая неточность в линейных размерах подобных замковых креплений составляет менее0.01 мм. Состав и прочность сплавов, из которых изготовлены прецизионные замковые крепления, тоже строго регламентированы. Практически все высокоточные замковые крепления устанавливаются методом сварки (пайки) или технологииcast-on. Использование составных частей фабричного изготовления позволяет сравнительно легко осуществлять починку протезов.

http://www.medicus.ru/images/upload/80435.jpg

ПОЛУПРЕЦИЗИОННЫЕ ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ

(semi-precisiondental attachments):

Полупрецизионные замковые крепления изготавливаются путём прямого литья по фабрично или индивидуально изготовленным пластиковым или восковым заготовкам. Большинство заготовок для полупрецизионных замковых креплений фабрично изготавливаются путём литьевого прессования из беззольных пластмасс. Подобные замковые крепления называются «полупрецизионными (полуточными)» т.к. точность их линейных размеров зависит от условий технологического процесса.

К положительным сторонам полупрецизионных замковых креплений можно отнести их относительно невысокую стоимость, возможность изготовления из любых имеющихся литьевых сплавов, отсутствие разнородных металлов в протезе, отсутствие необходимости в спайке/сварке частей замковых креплений и каркаса протеза.

 

http://www.medicus.ru/images/upload/80436.jpg

Типы ретенции  обеспечиваемой замковыми креплениями:

Активируемые ЗК — обеспечивают активную ретенцию между матрицей и патрицей, по мере пользования протезом могут быть повторно реактивированы. Являются ЗК выбора при изготовлении съемных протезов.

Неактивируемые ЗК — обеспечивают пассивную ретенцию между элементами, т.е. сила ретенции между матрицей и патрицей по всему периоду пользования протезом остаётся неизменной и не может быть увеличена или уменьшена. Наиболее часто подобные ЗК применяются при изготовлении разборных и сочленяемых мостовидных протезов или съёмных минипротезов.

Жёсткие и лабильные замковые крепления:

В жёстких ЗК (solid/rigid attachments) их элементы неподвижны по отношению друг друга. ЗК такого типа рационально использовать при протезировании небольших включенных дефектов зубных рядов, когда вся жевательная нагрузка передается на опорные зубы.

В лабильных ЗК (resilient attachments) матрица и патрица соединены подвижно, что обеспечивает перераспределение нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Лабильные ЗК применяются при протезировании концевых дефектов зубных рядов.

http://www.medicus.ru/images/upload/80437.jpg

Классификация замковых креплений по типу конструктивных особенностей:

В современной стоматологической литературе принято разделять все типы ПЗК на 6 групп:

  • Внекоронковые ЗК (Extracoronal attachments)
  • Внутрикоронковые ЗК (Intracoronal attachments)
  • Суставные соединения (Auxillary attachments)
  • Анкерные ПЗК (Anchors)
  • Дуги (Bars)
  • Другие типы ПЗК

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

Замковые крепления могут использоваться для изготовления следующих видов ортопедических конструкций:

  • Частичных съёмных протезов при протезировании уни- и би-латеральных концевых и включенных дефектах зубных рядов
  • Покрывающих протезов типа «overdenture»
  • Сочленяемых (разборных) мостовидных протезов большой протяжённости
  • Мостовидных протезов при конвергенции или дивергенции зубов, ограничивающих зубов
  • Протезах, фиксируемых на имплантатах (operatory removed implant dentures).

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

Преимуществами ЗК являются:

  • Более высокая точность по сравнению с кламмерами
  • Более высокие эстетические качества протезов изготовленных с использованием ЗК и более короткий период привыкания пациентов к подобным протезам
  • Наличие стандартных взаимозаменяемых составных частей
  • Возможность адгезионной техники фиксации частей ЗК к коронкам интактных зубов
  • Длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием ЗК (в среднем он составляет 7−10 лет).
  • Возможность смены матриц и повторной активации

К числуотносительных недостатков ЗК можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технических процедур (моделировке, литью каркаса протеза) и наличие дополнительного оборудования (параллелофрез, оборудование для пайки/сварки).

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Успех или неудача протезирования в большой степени зависит от тщательного планирования лечения и проработки будущей конструкции. Составление плана лечения является неотъемлемым базовым этапом при протезировании любой челюстной иличелюстно-лицевойпатологии. Тщательное планирование лечения позволяет избежать возможных неудач на последующих этапах лечения и получить ожидаемый результат. Необходимую для составления плана лечения информацию можно получить при проведении следующих процедур:

a. изучение истории болезни пациента (общесоматической и дентальной).

Следует обратить внимание на объём и сложность ранее проведенного лечения, а также проанализировать возможные причины неудачи предыдущего протезирования.
Необходимо выяснить имеютсяли какие-либопричины препятствующие поддержанию адекватного уровня стоматологического здоровья у данного пациента.

b. оценка и обсуждение ожидаемого пациентом результата

Как правило, в требованиях пациентов преобладают эстетические запросы, однако, следует учесть и обсудить с пациентом его ожидания относительно эстетики, комфортности и функциональности будущей конструкции. В случае необходимости нужно обосновать и объяснить пациенту разницу в реально достижимом результате протезирования и его запросами.

c. экстраоральное обследование пациента

Экстраоральное обследование начинается, как только пациент попадает в поле зрения врача — визуальный осмотр может дать представление о состоянии кожных покрововчелюстно-лицевойобласти, следует обратить внимание на конфигурацию лица, наличие симметрии или асимметрии, на антропометрические особенности лица. При более детальном осмотре обязательно обращают внимание на состояниевисочно-нижнечелюстногосустава (свободу движений в суставе, объём открывания рта, синхронность движений в суставах, наличие болей и др.).

d. интраоральное обследование пациента

Интрадентальное обследование проводят по общепринятой методике. Дополнительно следует обратить внимание на количество опорных зубов, состояние опорных зубов (степень поражения твёрдых тканей, изменение цвета, витальность, ангуляцию, высоту коронок, подвижность и др.), степень атрофии костной ткани челюстей, протяжённость и состояние слизистой оболочки беззубых участков челюстей.

e. исследование периодонтального статуса пациента

По результатам оценки периодонтального статуса решается дальнейшая судьба опорных зубов, обосновывается необходимость в предварительном лечении заболеваний периодонта в т.ч. в применении периодонтальной хирургии. Также выявляется необходимость в шинировании опорных зубов.

f. анализ окклюзионных взаимоотношений челюстей

Анализ окклюзионных взаимоотношений челюстей является неотъемлемой частью любого дентального обследования. Наиболее важна роль данного этапа при планировании объёмных и сложных конструкций. Следует обратить внимание на особенности прикуса, наличие аномалий и вторичных деформаций, на наличие окклюзионных суперконтактов, на наличие отдельно функционирующих групп зубов, на наличие патологической стираемости твёрдых тканей зубов. В некоторых случаях (деформации окклюзионной плоскости, снижение межальвеолярной высоты, заболеваниявисочно-нижнечелюстногосустава) может потребоваться предварительная перестройка прикуса с помощью съёмный или фиксированных конструкций, что может занять довольно длительное время. 

g. оценка результатов рентгенологических исследований

Рентгенологическое исследование является обязательным компонентом составления плана лечения. Оно позволяет выявить степень поражения твёрдых тканей зубов, апикальную патологию, состояние ранее леченных зубов, особенности архитектуры и состояния костной ткани челюстей. На начальном этапе планирования наиболее подходящими являются ортопантомограммы и обзорные радиовизиограммы челюстей, однако, для более детального изучения состояния отдельных зубов могут потребоваться внутриротовые дентальные снимки. Кроме того, данные рентгенологических исследований наряду с данными дентальной истории болезни являются юридически значимыми примедико-судебныхразбирательствах.

h. изучение моделей челюстей

Изучение диагностических моделей челюстей позволяет получить дополнительные данные о характере окклюзии, о наличии пространства необходимого для постановки замковых креплений. Невозможно правильно принять окончательное решение о конструкции будущего протеза без ее планирования как в полости рта, так и на моделях.

В сложно-челюстном протезировании идеальным является изучение диагностических моделей в артикуляторах в соответствии с записанными при помощи лицевой дуги индивидуальными значениями резцового и сагиттальных путей.

При протезировании фронтальных участков важное значение имеет диагностическая восковая моделировка будущей конструкции, что даёт возможность сравнить ожидания пациента и реально достижимый результат.

i. представление плана лечения

Важным моментом является понимание пациентом собственных проблем и возможных путей их решения. При обосновании плана лечения следует опираться на данные полученные в результате исследований, при этом следует использовать терминологию доступную для понимания пациента. Пациенту нужно дать некоторое время для принятия решения о протезировании, возможно пациент захочет обсудить эту проблему в семье или с друзьями. Следует сделать упор на то, что поддержание адекватного уровня гигиены полости является важным условием долговечности будущей конструкции.


Печатную копию плана лечения, данные проведенных исследований, следует передать пациенту. Кроме того, необходимо заранее оговорить приблизительную стоимость будущей конструкции и сроки проведения лечения.

Строгое следование вышеприведенным этапам составления плана лечения и детальный подход ко всем нюансам позволяют врачу завоевать доверие пациента еще до начала лечения.

ВЫБОР ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

Для грамотного выбора соответствующего клинической ситуации замкового крепления необходимо учитывать следующие факторы:

  • тип конструкции замкового крепления
  • функциональные возможности замкового крепления
  • механизм соединения матрицы и патрицы
  • наличие пространства, необходимого для постановки замкового крепления
  • стоимость

1. Типы конструкции замковых креплений:

Внутрикоронковые замковые крепления — матрица включена в искусственную коронку (зуб) или установлена в твёрдых тканях опорного зуба и не выступает за контур зуба. Основным преимуществом внутрикоронковых замковых креплений является то, что жевательная нагрузка распределяется по продольной оси опорного зуба. Недостатки подобных креплений проявляются при недостаточном для размещения матрицы размере коронки опорного зуба и приводят к чрезмерному увеличению контура коронки. В подобных случаях замковыми креплениями выбора являются внекоронковые замковые крепления.

Все внутрикоронковые замковые крепления являются жёсткими, этим объясняется необходимость подключения минимум еще одного рядом стоящего зуба к опорному.

В случае небольшой высоты опорных зубов для обеспечения достаточной сабилизации протеза обязательно применение антиопрокидывателей и фрезерованных лигвальных накладок.

http://www.medicus.ru/images/upload/80439.jpg

Внекоронковые замковые крепления — патрица внекоронковых замковых креплений выстоит за контур коронки опорного зуба, она устанавливается путём сварки/спайки с каркасом или отливается вместе с каркасом несъёмного протеза. Преимуществами замковых креплений данного типа являются: сохранение нормальных размеров коронки опорного зуба, отсутствие необходимости массивного сошлифовывания твёрдых тканей, довольно лёгкий путь введения протезов.

http://www.medicus.ru/images/upload/80440.jpg

Внекоронковые замковые крепления могут быть жёсткими, но большинство из них — лабильные. Лабильные внекоронковые замковые крепления позволяют осуществлять различные виды подвижности матрицы и патрицы, что приводит к перераспределению нагрузки между тканями протезного ложа и периодонтом опорных зубов. Однако, с целью предотвращения перегрузки опорных зубов желательно подключение рядом стоящих зубов к опорным зубам.

Недостатком внекоронковых замковых креплений является затрудненное поддержание гигиены полости рта в области установленных замковых креплений — необходимо инструктировать пациентов по пользованию зубными нитями и другими дополнительными средствами гигиены с целью предотвращения аккумуляции зубного налета и образования зубного камня.

Корневые и внутрикорневые пуговчатые замковые крепления:

Для установки корневых и внутрикорневых замковых креплений необходима специальная подготовка опорных корней. Матрица или патрица может устанавливаться спайкой/сваркой с корневой частью или отливается вместе с репродукцией корневого штифта. Внутрикорневые замковые крепления типаUni-AnchorилиDirectO-Ringцементируются в корневом канале без изготовления индивидуального корневого штифта.

Пуговчатые замковые крепления позволяют обеспечивать хороший уровень гигиены полости рта. Еще одним преимуществом пуговчатых замковых креплений является лучшее соотношение коронковой и корневой частей опорных зубов, обеспечиваемое невысоким профилем надкорневой части, что сводит к минимуму боковые нагрузки при пользовании протезом.

Балочные замковые крепления:

Балочные замковые крепления располагаются над беззубыми участками альвеолярного отростка и соединяют опорные зубы, корни или имплантаты.

Съёмные мостовидные протезы, частичные съемные протезы или протезы типа «overdenture» покрывают балку и через матрицу соединяются с её ретенционными элементами.

Основным преимуществом замковых креплений балочного типа является возможность объединения «проблемных» опорных зубов (корней) в одну функционирующую группу и последующего исключения опор из неё без существенной переделки протеза.

При конструировании съемных протезов с фиксацией на балочных замковых креплениях необходимо учитывать состояние слизистой оболочки беззубого альвеолярного отростка для обеспечения нормальной гигиены полости рта.

 

 

Чаще всего в бюгельных протезах применяют кламмеры системы Нея, включающие пять типов:
Кламмер I типа — двуплечий с окклюзнонной накладкой. Опорная часть представлена накладкой, телом и частью плечей. Кончики плечей (по своей форме напоминающие рог) истончены и заходят в поднутрения на зубе, причём, чем больше выражено поднутрение, тем короче и тоньше пружинящая, удерживающая часть плеча кламмера. Такой кламмер показан при включенных дефектах зубных рядов, при наличии опорных зубов не наклоненных мезиально, с хорошо выраженным экватором с обеих сторон.

кламмера

В основном в бюгельном протезировании используются кламмера системы Нея, которая включает в себя 5 кламмеров:

1. Кламмер типа - состоит из окклюзионной накладки и двумя плечами. Вся опорная часть  изображена накладкой, а также  телом и  частью плечей. Кончик плеча (напоминает форму рог) истончен и заходит в поднутрение зуба, но,  чем ярче выражено поднутрение зуба, тем тоньше и короче та часть, которая удерживает и пружинит. Такие кламмера применяют при включенных дефектах зубных рядов, в которых опорныезубы не конвергированы (наклонены) в ту или иную сторону и хорошо выраженных экваторах с двух сторон.

2. Кламмер II типа — считается раздвоенным или же расщепленным. Такие кламмера состоят из двух плеч Т-образной формы и окклюзионной накладки. Применяют кламмера в тех случаях, когда межевая линия располагается не в том месте, где типично располагается.  Очень хорошо фиксируют протез при концевом дефекте и, при наклонах зубов в медиальную сторону. Длиной отростков регулируется пружинящее свойство плеч.

3. Кламмер III типа — называется комбинированным. Он состоит из двух плеч одно из которых взято от кламмера I типа и плечо кламмера II типа. Используется, когда дефект зубного ряда бывает как включенный, так и концевой. При этом межевая линия находится в разных местах, на разных поверхностях. Такое случается в том случае, когда зуб наклонен в вестибулярную (переднюю) сторону.

4. Кламмер IV типа — кламмер обратного действия, состоящий из одного плеча. Одноплечий кламмер присоединяется к каркасу бюгельного протеза отростком, который идет вертикально с дистальной стороны зуба, при этом накладка распологается с медиальной стороны зуба. Используется в таких протезах, которые замещают концевой дефект, при коротких, конических формах опорных зубов и оральных наклонах клыков и премоляров (малых коренных зубов).

5. Кламмер V типа — они же кольцевые. Состоят из самого длинного плеча и двух накладок, которые расположены на жевательной поверхности. Чтобы усилить конструкцию плеча делают перемычку, которая идет параллельно плечу. Изготавливается на одностоящие зубы моляры (большие коренные), наклоненные в медиальную сторону.

 

 

Ассистент кафедры К.М.Н. Оганесян Г. А.  

Рубрика: Стоматология
Оганесян Гамлет Азатович
Заведующий отделением - врач-стоматолог