Нарушения настроения и сна при сосудистой деменции

Данная лекция прочитана на 7 образовательной неделе , проходившей 19 мая 2012 года в гостинице "Холидей Инн", посвященной сосудистой деменции.
Данный доклад основан на монографии Гавриловой Светланы Ивановны "Руководство по гериартрической психиатрии"2011 год 
  Нарушение настроения и сна у больных с сосудистой деменцией
Валерий Анатольевич Зарубин Врач-психиатр 1 категории ГУЗ СО «Новокуйбышевский ПНД» Сосудистая деменция Деменция ,развивающаяся вследствие различных цереброваскулярных заболеваний , характеризуется когнитивным дефицитом (неоднородным по своей структуре) ,приводящем к социальной дезадаптации Руководство по гериатрической психиатрии под редакцией С.И.Гавриловой 2011 Эпидемиология По данным большинства зарубежных исследователей Сосудистая деменция занимает по распространенности второе место после болезни Альцгеймера.(Folstein M.et al.1991) Частота Сосудистой деменции по результатам популяционных российских исследований составляет 3,4-4,5 на 100 лиц в возрасте 60 лет и старше(Гаврилова С.И.,1994;Калын Я.Б.,2001). На долю Сосудистой деменции в странах Западной Европы приходится 15,8% от всех случаев деменции (Lobo A.,Launer L.,Fratiglioni L. et al.,2000) Немного истории Впервые сосудистая деменция была описана как вызванное инсультом слабоумие(«постапоплексическое слабоумие»),позднее были предложены понятия «артериосклеротическая дегенерация головного мозга»(Бинсвангер.О.,1983), «мультиинфарктная деменция»(Хачински В.,1974 В последние десятилетие 20 века сформировалась концепция гетерогенности сосудистой деменции, которая находит отражение в современных критериях ее диагностики NINCDS-AIREN(Romein G.C. et al.,1983) ДИАГНОСТИКА Критерии NINCDS-AIREN  «вероятной «сосудистой деменции следующие : 1.наличие синдрома деменции; 2.выявление клинических , анамнестических и\или нейровизуальных признаков цереброваскулярного заболевания:перенесенных инсультов или эпизодов локальной церебральной ишемии(преходящее нарушение мозгового кровообращения-ПНМК) 3.наличие временной и причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными расстройствами( считается , что причинно следственная связь имеется в случаях развития деменции в течении 3 мес. После инсульта). Критерии МКБ-10 в пользу диагноза сосудистой деменции : 1.внезапное начало; 2.очаговые неврологические знаки и симптомы 3.сосудистые изменения по данным нейровизуализации или нейроморфологического исследования; 4.артериальная гипертензия; 5.эмоциональная лабильность , преходящие депрессивные расстройства, насильственный смех и плач; 6.кратковременные эпизоды помрачения сознания; 7.относительная сохранность личности и самооценки Нарушение настроения Депрессии различной степени тяжести наблюдаются более чем у трети больных. Чаще возникают непсихотические формы депрессии («малая» депрессия) с пониженным фоном настроения и псевдоневротическими расстройствами .  Значительно реже встречается «большая» депрессия ,  с выраженной подавленностью ,апатией ,  адинамией или тревогой. Депрессия как проблема По прогнозу ВОЗ (1999), к 2020 году депрессия в поздних возрастных группах населения станет ведущим заболеванием по затратам на помощь больным. Депрессия повышает риск госпитализации пожилых людей , ведет к увеличению числа стационарных коек , является причиной роста нетрудоспособности , увеличивает период госпитализации при соматических заболеваниях ,вызывает ухудшение терапевтического ответа на лекарственные препараты , является наиболее важным предиктором суицидов в пожилом возрасте Эпидемиология депрессии Общая распространенность депрессивных расстройств в возрасте 65 лет и старше составляет 10-28% Особености депрессии у пожилых Наряду с такими типичными депрессивными симптомами, как подавленность, упадок побуждений и инициативы, мрачные размышления, чувство вины , расстройство сна снижение массы тела и др.   для позднего возраста характерен типичный комплекс симптомов : тревога , ипохондрия и бред. Основные типы депрессивных расстройств у пожилых 1.Тревожно-ажитированная депрессия,в клинической картине которой симптомы подавленности сочетаются с переживанием страха, тревоги и двигательным возбуждением. 2.Ипохондрическая депрессия характеризуется тревожно-депрессивными расстройствами и ипохондрическими опасениями различного содержания. 3.Меланхолическая парафрения, при которой депрессивные идеи (виновности,осуждения) приобретают фантастический характер , они могут сопровождаться сценоподобными представлениями устрашающего характера со зрительными и слуховыми иллюзиями Особенности клинических проявлений депрессии у пожилых
  Более часто  монополярное течение аффективного психоза. Характерен типичный комплекс симптомов: тревога, ипохондрия и бред. Наиболее характерны три основных типа депрессивных психозов: тревожно-ажитированная депрессия, ипохондрическая депрессия, меланхолическая парафрения Частота ипохондрических расстройств. Наличие психоорганических симптомов. Редкость жалоб на печаль, грусть, тоску . Преобладание соматических жалоб. Выражены тревога, апатия и обеднение мотиваций. Жалобы на субъективное ухудшение памяти могут быть ведущим симптомом по сравнению с жалобами на подавленное настроение. Отмечается снижение памяти вплоть до развития депрессивной псевдодеменции Социально –средовые причины депрессий в пожилом возрасте Жизненные события  Тяжелая утрата Одиночество Внезапные физические болезни Угрожающие жизни соматические заболевания у близких людей Внезапная потеря дома и необходимость переезда в дом для престарелых Значительные финансовые трудности Негативные взаимоотношения с членами семьи и друзьями Потеря «кого-то значимого», включая животных  Хронические стрессы  Ухудшение состояния здоровья и способности передвигаться, зависимость Ухудшение состояния органов восприятия (зрения, слуха), когнитивное снижение Домашние проблемы Значительные проблемы у членов семьи Супружеские проблемы Социально-экономические трудности Проблемы с работой, увольнение Необходимость ухода за хронически больными и зависимыми членами семьи  Заболевания и центрально
действующие лекарства, которые могут быть причиной органического депрессивного расстройства Заболевания Эндокринные и метаболические Диабет Гипо-/гипертиреоидизм  Недостаточность питания Пернициозная анемия  Органические заболевания головного мозга  Цереброваскулярная болезнь/инсульт Опухоль ЦНС  Болезнь Паркинсона Болезнь Альцгеймера  Сосудистая деменция   Препараты центрального действия Антигипертензивные Резерпин Клонидин Нифедипин Дигоксин  Стероиды Группа анальгетиков Опиоиды Индометацин Антипаркинсонические средства Леводопа  Амантадин  Разные препараты Сульфониламиды  Алкоголь  Интерферон Инсульт  Депрессия развивается в течение первого года после инсульта у 20% пациентов. Пик ее частоты приходится на 3—6 месяцы, и постепенное уменьшение ее частоты наблюдается в период от 2 до 3 лет. Установлено, что постинсультные депрессии являются предиктором снижения качества жизни, фактором риска развития деменции и более плохого восстановления функций (Еvаns D.L. et.al, 2005).  Диагностика депрессии после инсульта может быть затруднена, особенно у пациентов с афазией. Инсульт Фактором, предрасполагающим к развитию постинсультной депрессии в пожилом возрасте: депрессивное расстройство в анамнезе, размер инфаркта, женский пол,  резидуальные постинсультные нарушения,  речевые расстройства. Связь между тяжестью инсульта и депрессивным расстройством не подтверждена. Существует гипотеза о высокой степени риска депрессивного расстройства при сосудистом повреждении передней области левого полушария, возможно из-за нарушений нейронных связей между стволом мозга и корковыми структурами. Ишемическая болезнь сердца. Депрессивные симптомы, после острых коронарных приступов, встречаются в 15—20% (Еvаns D.L. et.al, 2005). Через 2 месяца после приступа стенокардии у 7,1% пациентов со стабильной коронарной болезнью развивается большое депрессивное расстройство и у 5,3% — генерализованное тревожное расстройство . Установлено негативное влияние депрессии на исход кардиальной патологии в пожилом возрасте: смертность у пациентов с малым депрессивным расстройством оказалась в 1,6 раз, а у больных с большой депрессией — в 3 раза выше, чем у пациентов без депрессии Негативное влияние депрессивных расстройств на состояние здоровья отмечается на протяжении многих лет, но его максимум приходится на первый год после перенесенного острого инфаркта миокарда. Сахарный диабет Было установлено, что в группе пациентов с сахарным диабетом в возрасте от 70 до 79 лет частота депрессии повышена.  Получены некоторые доказательства связи между депрессией и частотой диабетических осложнений и худшим контролем гликемии.  Нейропатические боли также могут вызывать депрессию. Диабет может вызывать патологию мелких сосудов мозга, что ведет к подкорковой энцефалопатии и способствует развитию сосудистой депрессии. Лечение депрессии у пожилых Основные цели лечения гериатрических депрессий включают:  1) достижение ремиссии и  2) снижение риска рецидива депрессии.  Антидепрессивное лечение должно сочетаться с различными методами реабилитации и при необходимости — с соответствующей соматической терапией. Для достижения эффекта антидепрессивной терапии лекарства должны назначаться в адекватной терапевтической дозе и в течение достаточно длительного времени (обычно более продолжительного, чем у молодых больных). Терапия антидепрессантами СИОЗС Начальные дозировки должны составлять:  пароксетина (адепресс)— 10 мг/сут;  флувоксамина (феварин) — 25 мг/сут;  сертралина(торин) — 25 мг/сут; циталопрама (сиозам) — 10 мг/сут. Терапевтические дозы для большинства пожилых пациентов :  пароксетина(адепресс) — от 20 до 30 мг/ сут; Флувоксамина(феварин) — от 50 до 75 мг/сут; Сертралина(торин) — от 50 до 100 мг/сут;  циталопрама(сиозам) — от 20 до 30 мг/сут. ТЦА или СИОЗС  СИОЗС  Более безопасны  Наиболее частые нежелательные эффекты у пожилых — тошнота,  беспокойство, нарушение сна,  головная боль, диарея,  сексуальная дисфункция.  Практически не вызывают антихолинергических эффектов.   СИОЗС обладают сравнимой с ТЦА антидепрессивной активностью, хотя их действие развивается более медленно. Избыточный седативный эффект значительно менее выражен и встречается реже по сравнению с ТЦА. Нарушения сна Как правило являются симптомом более сложного психопатологического состояния (депрессивного , невротического и т.д.), но могут быть в виде изолированных симптомов. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50 % женщин пожилого и старческого возраста (Михайлова Н.М. 2003) Лечение нарушений сна 1.психотерапия 2.препараты небензодиазепинового ряда со снотворным действием. Например зопиклон (Релаксон) в дозе 3,75 мг до 7,5 мг на ночь (Гаврилова С.И. и др.1995) а также золпидем 5 мг на ночь ,залеплон 250-500 мг на ночь. Длительность курсового лечения не должна превышать 4х недель. Количество лиц с деменциями удвоится , что дальше? По мнению комитета экспертов ВОЗ по проблемам медицинского обеспечения пожилых , акцент в развитии психиатрической помощи лицам пожилого и старческого возраста должен быть смещен в сторону внебольничных форм помощи. За счастливую старость! Спасибо за внимание
.

Рубрика: Психиатрия