Кардиологические аспекты проблемы инсульта

Инсульт – одна из наиболее болезненных проблем современной медицины [1]. Растущая заболеваемость, высокая смертность и тяжелые последствия для выживших, выводят проблему сосудистых мозговых катастроф на национальный уровень. Не только сохраняется, но и увеличивается давление экономической, социальной и медицинской составляющих проблемы на государственную систему здравоохранения, общество и семью. Затраты на лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения за последние десятилетия возросли многократно, но это, пока, привело лишь к уменьшению летальности в остром периоде заболевания. Становится все более очевидно, что стратегия борьбы с инсультом имеет не только технологические, но и идеологические пробелы [2]. В борьбе с инсультом необходимы новые междисциплинарные решения в области предупреждения и лечения широкого круга болезней сердечно-сосудистой системы, течение которых осложняется нарушениями мозгового кровообращения. Инсульт является исходом разнообразных по своей природе заболеваний сердца, сосудов, крови, его развитие обусловлено нарушениями углеводного и жирового обмена [2]. Но наиболее тесно, патогенез ОНМК связан с патологией сердца. Еще в семидесятых годах прошлого столетия в работах Н.К Боголепова и его сотрудников были изучены основные механизмы кардио-церебральных взаимоотношений при сосудистых заболеваниях головного мозга. Более 20 лет назад Н.В.Верещагин определил наиболее актуальные клинические проблемы нового интегрального направления медицинской науки и практики – кардионеврологии [3]. Общность этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний привела к формированию общепринятых представлений об "ишемической болезни сердца и мозга" (Гусев Е.И., 1992).
Современная кардионеврология - это не новая специальность, а актуальное интегративное научно-практическое направление в медицине, основной целью которого является исследование сердца при различных формах сосудистых поражений головного мозга и исследование мозга при заболеваниях сердца, нарушениях гемодинамики, связанными с кардиохирургическими операциями [1].
Кардионеврология решает ряд актуальных клинических проблем, которые требуют консолидации усилий кардиологов, неврологов, кардиохирургов, специалистов по интервенционной медицине, представителей лучевой, функциональной и лабораторной диагностики. Высокий уровень специализации современной медицины, отражая необходимость углубленных знаний в условиях возрастающего объема информации, не противоречит современной тенденции комплексного изучения наиболее актуальных проблем. Эффективность такого подхода продемонстрировал состоявшийся в декабре 2008 года I Национальный Конгресс "Кардионеврология".
Сфера интересов кардионеврологии весьма широка и выходит далеко за пределы клинической неврологии. Она предполагает изучение кардиальных аспектов ишемического инсульта, влияние патологии сердца на течение постинсультного периода и прогрессирование хронической цереброваскулярной недостаточности [1-5]. Кардионеврология открывает новые возможности в области предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Изучение механизмов повреждения мозга при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и разработка методов их компенсации дополняет традиционные представления о факторах риска, лежащие в основе современной системы профилактики инсульта. Таким образом, уже в рамках кардионеврологии оформляются такие самостоятельные направления как кардионеврология неотложных состояний, кардионеврология постинсультного периода, кардионеврология в сердечно-сосудистой хирургии, превентивная кардионеврология. Все они требуют участия практических врачей и исследователей разных специальностей.
Развитию кардионеврологии способствовали новейшие достижения в области функциональной диагностики, визуализации мозга, сосудов и сердца, сердечно-сосудистой хирургии. Многие десятилетия тонкие механизмы церебральной ишемии были недоступны для глубокого изучения. Ультразвуковые методы исследования сосудов и сердца, длительная регистрация АД и ЭКГ, контрастная ангиография, КТ и МРТ, нагрузочные пробы, современные лабораторные тесты – эти, и многие другие методы диагностики, получившие широкое распространение в клинической практике, создали необходимую информационную базу для формирования новых представлений о природе инсульта. Концепция гетерогенности инсульта определила переход сосудистой неврологии на новый уровень развития, на котором заболевания сердца стали играть большую роль и термин "кардионеврология" стал вытеснять привычную "ангионеврологию".
С тех пор как стало очевидно, что разделение инсультов на геморрагические и ишемические не является исчерпывающим, началось стремительное и чрезвычайно плодотворное изучение патогенетических подтипов ишемических инсультов. Оказалось, что в большинстве клинических наблюдений врач сталкивается с необходимостью оценки состояния сердечно-сосудистой системы в целом (кардиоэмболический, гемодинамический инсульт), а роль невролога в диагностическом процессе не может быть ограничена лишь топическим диагнозом. Течение заболевания и его исходы во многом определяются состоянием центральной гемодинамики и работой сердца. Значительная часть цереброваскулярных нарушений патогенетически тесно связана с изменениями периферической крови (инсульт по типу гемореологической микроокклюзии). Нередко тяжелые повреждения мозга возникают в связи с грубой патологией экстракраниальных артерий (атеротромботический инсульт).
В течение короткого периода времени уточненный патогенетический диагноз ишемического инсульта стал достоянием клинической практики. Стало ясно, что представления о природе инсульта выходят далеко за пределы компетенции невролога. Введение в штат нейрососудистых отделений кардиолога стало логическим организационным завершением структуры современного стационара, предназначенного для оказания помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Было бы ошибкой считать кардионеврологию простой суммой знаний, накопленных в области кардиологии и сосудистой неврологии. Кардионеврология – это область медицинской науки и практики, которая ограничивается участием головного мозга в патологических процессах, связанных с системой кровообращения. В рамках кардионеврологии в настоящее время решается ряд актуальных клинических задач, к которым относятся [1,2,4]:
• Разработка эффективных направлений профилактики инсульта;
• Изучение патогенетических подтипов ишемического инсульта;
• Предупреждение и лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных с аритмиями и сердечной недостаточностью;
• Предупреждение и лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных со стенозами и окклюзиями магистральных артерий;
• Предупреждение и лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных с коагулопатиями;
• Исследование влияния кардиальной патологии на течение постинсультного периода и прогрессирование хронической цереброваскулярной недостаточности;
• Предотвращение фатальных кардиальных событий в ближайшем и отдаленном постинсультном периодах;
• Изучение цереброваскулярных эффектов антигипертензивной терапии и предупреждение связанных с ней гипоперфузионных церебральных осложнений;
• Предупреждение церебральных осложнений во время и после операций на открытом сердце (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов).

Разработка и внедрение в практику алгоритмов кардионеврологического обследования пациентов с высоким риском инсульта и больных, переносящих инсульт, является одной из важных задач кардионеврологии. В настоящее время, в основном, определился оптимальный объем такого обследования, позволяющий выявить наиболее значимые механизмы нарушения мозгового кровообращения и предполагать развитие ОНМК того или иного патогенетического подтипа 

Рубрика: Кардиология
Дупляков Дмитрий Викторович
Заместитель главного врача по медицинской части